Glossar
Aktuar
Der verantwortliche Aktuar hat die Finanzlage des Unternehmens insbesondere darauf zu überprüfen, ob die dauernde Erfüllbarkeit der Verträge jederzeit gewährleistet ist, und vor allem sicherzustellen, dass die Grundsätze der Tarifkalkulation beachtet werden. Er ist von jedem Versicherungsunternehmen, das die substitutive Krankenversicherung (PKV) betreibt, zu bestellen.
Allgemeine Versicherungsbedingungen
Abgekürzt AVB. Sie bestehen im Regelfall aus 3 Teilen. Der erste Teil enthält die Musterbedingungen des PKV-Verbandes. Der zweite Teil umfasst die spezifischen Versicherungsbedingen, Besserstellungen und Ergänzungen. Im dritten Teil sind die Tarifbestimmungen definiert.
Alterungsrückstellung (auch Deckungsrückstellung)
Grundsätzlich ist der Beitrag zur PKV altersabhängig, und zwar mit zunehmendem Eintrittsalter fast immer steigend (dies wird allgemein als Risikobeitrag bezeichnet). Der nach dem Äquivalenzprinzip berechnete Beitrag ist demgegenüber prinzipiell konstant und heißt Nettobeitrag. Dieser Nettobeitrag ist in der Anfangszeit der Versicherungsdauer höher als der jeweilige altersabhängige Risikobeitrag. Dies führt zwangsläufig zur Bildung einer Rückstellung der in der Anfangszeit „zu viel“ bezahlten Beiträge, der Alterungsrückstellung. Sie wird verzinslich angesammelt, wobei die hieraus erzielten Überschüsse wiederum den Rückstellungen zugeführt werden. Ab dem Zeitpunkt, wenn der Beitrag nicht mehr ausreicht, um die Leistungen zu finanzieren, wird die Alterungsrückstellung abgebaut.
Anzeigepflicht (zur PKV)
Sämtliche Fragen im Antrag sind zutreffend und vollständig zu beantworten. Alle Tatsachen, auch und vor allem gesundheitlicher Art, sind anzugeben, damit der Versicherer abschließend prüfen kann. Diesbezügliche Erklärungen können auch auf einer Anlage zum Antrag gemacht werden. Bei einem Verstoß setzt der Kunde seinen Versicherungsschutz aufs Spiel.
Arbeitsunfähigkeit
Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zur Krankentagegeldversicherung liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.
Aufsicht
Die Versicherungsaufsicht wird von der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht(BaFin) durchgeführt. Sie erstreckt sich auf die Tätigkeiten des Versicherers: den Betrieb von Versicherungsgeschäften, ebenso die Verwendung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Geschäftsplänen.
Basistarif
Seit dem 01. Januar 2009 sind alle PKV Unternehmen in Deutschland verpflichtet, einen so genannten Basistarif anzubieten. Der gesetzlich vorgeschriebene verbandseinheitliche Basistarif ersetzt den bisherigen modifizierten Standardtarif. Sofern die gesetzlichen Zugangsvoraussetzungen erfüllt sind, besteht im Basistarif ein Kontrahierungszwang (Aufnahmepflicht durch den Versicherer). Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse kommen nicht zum Tragen.
Gebührenordnung für Ärzte/ Zahnärzte (GOÄ/ GOZ)
Die GOÄ/ GOZ sind Grundlage für die Vergütung privatärztlicher Leistungen. Das Spektrum der ärztlichen/ zahnärztlichen Leistungen wird in Einzelpositionen aufgegliedert, die nach den Vorschriften der Gebührenordnungen in Rechnung gestellt werden können. Jede einzelne Leistung erhält dabei eine eigene Gebührenordnungsziffer. Die Bemessung der Gebühren beruht auf einem System von Punktzahlen für die einzelnen in den Gebührenverzeichnissen aufgeführten Leistungen und einem für sämtliche Leistungen einheitlichen Punktwert. Der Punktwert beträgt aktuell in der GOÄ 5,82873 Cent, in derGOZ 5,62421 Cent. Die Multiplikation des Punktwertes mit der Punktzahl der einzelnen Leistungen ergibt den einfachen Gebührensatz. Für die Bemessung der einzelnen Gebühr sieht die Gebührenordnung einen Gebührenrahmen vor.
Heilmittel
Hierunter fallen Maßnahmen der physikalischen Therapie (z.B. Bäder, Massagen, Fango, Krankengymnastik).
Hilfsmittel
Technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbarmildern oder ausgleichen sollen. Hierunter fallen u.a. Prothesen, Sehhilfen, Krankenfahrstühle, Hörgeräte.
Honorarvereinbarung
Will der Arzt ein über den Rahmen der Gebührenordnung hinausgehendes Honorar mit dem Patienten vereinbaren, ist hierüber vor Beginn der Behandlung schriftlich eine Vereinbarung zu treffen. An die Rechtmäßigkeit solcher Vereinbarungen sind strenge Bedingungen geknüpft (u. a. Schriftform zwingend). Eine medizinische Begründung für die höhere Vergütung ist zwar nicht erforderlich, allerdings ist der Arzt dazu verpflichtet, wenn der Patient dies wünscht. Viele Krankenversicherungstarife leisten jedoch nur innerhalb der Gebührenordnung. Sieht ein Tarif eine solche Beschränkung nicht vor, empfehlen wir, eine solche Begründung in jedem Fall zu verlangen. Die Versicherung kann eine Leistungszusage nämlich vom Vorliegen einer Begründung abhängig machen.
Mitgabe (Portabilität) der Alterungsrückstellung
Seit dem 1.1.2009 ist es möglich, dass bei Wechsel des privaten Krankenversicherers, Teile der Alterungsrückstellungen einer Krankheitskostenvollversicherung mitgegeben werden (sogenannte „Portabilität“). Es werden maximal die Teile der Alterungsrückstellung mit gegeben, die sich ergeben hätten, wenn der Versicherte von Anfang an im Basistarif versichert gewesen wäre. Die Teile der Alterungsrückstellung, die mitgabefähig sind, werden als Übertragungswert bezeichnet. Alterungsrückstellungen in der Pflegepflichtversicherung (PPV) und dem Vorsorgezuschlag werden komplett übertragen. Das Recht der Portabilität kann nicht verwehrt werden.
Risikozuschlag
Weicht bei Antragstellung der Gesundheitszustand des Versicherten von dem eines gesunden Menschen ab, kann in Einzelfällen abhängig von der Erkrankung diese Abweichung mit einem Beitragszuschlag in den Versicherungsschutz eingeschlossen werden.